PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

DAN

SELEKSI TERAPI EMPIRIS PNEUMONIA

PENDAHULUAN

          Penyakit infeksi merupakan kelompok penyakit yang amat sering dijumpai di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Penyakit infeksi dapat mengenai organ atau sistem pada tubuh manusia seperti sistem pernafasan, pencernaan, saluran kencing, mata, saraf, kulit, rambut, kuku dan sebagainya. Dalam keadaan lanjut infeksi bahkan merupakan ancaman kematian karena septikemia merupakan keadaan yang tidak mudah diatasi meskipun ruang rawat intensif serta berbagai peralatan canggih dan obat-obat mutakhir tersedia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, infeksi menjadi persoalan besar karena lingkungan yang tidak bersahabat, gaya hidup yang tidak menunjang kesehatan, dan daya beli masyarakat terhadap pengobatan terbatas. Semua itu masih ditambah dengan kebiasaan menkonsumsi sendiri antimikroba yang dapat diperoleh secara mudah. Masalah menjadi lebih pelik manakala galur kuman resisten mulai tumbuh dan munculnya jamur sebagai patogen pengganti. Perkembangan seperti itu akan diikuti oleh diproduksinya antimikroba baru yang harganya sangat mahal dan tidak dapat dijangkau oleh masyarakat kita pada umumnya. 

Antibiotik pada infeksi pernafasan merupakan dasar terapi, dimana penggunaannya bervariasi tergantung umur, tipe pneumonia (komuntias atau nosokomial), adanya penyakit penyerta dan beratnya penyakit. Terapi initial dimulai dengan pemberian terapi empirik antibiotik spektrum luas sampai didapatkan hasil test diagnostik dimana dapat diberikan antibiotik untuk patogen penyebab secara spesifik. Pada beberapa kasus patogen penyebab tidak dapat ditemukan sehingga terapi empirik dilanjutkan sesuai dengan respon penderita.

          Pemberian anti mikroba yang tepat harus berdasarkan biakan kuman dan uji kepekaan anti mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini memerlukan waktu beberapa hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut pasien diberi terapi anti mikroba secara empirik. Pemberian anti mikroba secara empirik dilakukan berdasarkan data Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba yang diperoleh dari waktu sebelumnya.

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

1. Mekanisme Kerja

          Secara umum dikenal istilah bakterisid dan bakteriostatik. Perbedaan ini tidak sepenuhnya dapat diaplikasikan pada penggunaan antibiotik dimana pada beberapa jenis antibiotik bersifat bakterisid pada mikroorganisme tertentu dan bakteriostatik pada  bakteri lainnya. Bakterisid berarti bersifat membunuh bakteri dengan cara menghambat sintesa dinding sel bakteri ataupun menghambat fungsi metabolisme dari organisme. Sedangkan bakteriostatik menghambat pertumbuhan bakteri  tanpa mempengaruhi dinding sel dan bersam host memberikan perlawanan untuk mengeliminasi bakteri. Pemberian antibiotik berdasarkan kerentanan bakteri penyebab. Pada keadaan tertentu yang berhubungan dengan neutropenia, endokarditis, meningitis dan osteomielitis penggunaan bakterisid lebih disukai.

          Dikenal istilah daya hambat minimal (MIC) dan daya bunuh minimal (MBC) yaitu konsentrasi minimum yang dibutuhkan untuk menghambat pertumbuhan bakteri pada 90 % inokulum dan daya bunuh minimum untuk mematikan bakteri pada 99,9 % ukuran inokulum. Sebagai contoh MIC berarti sensitivitas patogen terhadap antibiotik spesifik dengan asumsi konsentrasi yang dibutuhkan untuk mematikan dapat meningkat dalam serum meskipun konsentrasi dalam paru lebih rendah dibandingkan serum.

2. Penetrasi Kedalam Paru

          Konsentrasi dalam paru tergantung dari permeabilitasi kapiler pada sisi infeksi (sirkulasi bronkhial), derajat daya ikat protein terhadap obat, ada tidakanya transpor aktif untuk antibiotik didalam paru. Lokalosasi patogen penting peranannya misalkan organisme intraseluler seperti Legionella pneumophila dan Chlamydia pneumoniae secara baik dieradikasi oleh obat yang konsentrasinya di makrofag tinggi.

          Konsentrasi antibiotik didalam parenkim paru tergantung dari sirkulasi kapiler bronkhial. Pada tabel 1.  dibawah ini diperlihatkan tabel penetrasi antibiotik kedalam sekresi respiratori

Tabel 1. Penetrasi Antibiotik ke dalam Saluran Pernafasan

Penetrasi Baik :  Lipid soluble, konsentrasi dalam paru tidak tergantung inflamasi

Quinolon Makrolide baru : azitromisin, klaritromisin Tetrasiklin Klindamisin Kombinasi trimetroprim dan sulfametoksazol

Penetrasi Buruk : Relatif lipid insoluble, konsentrasi dalam paru tergantung inflamasi

Aminoglikosida Beta laktam : -     Penisilin -         Sefalosporin -         Monobactam -         Karbapenem

TERAPI ANTIBIOTIK EMPIRIS UNTUK INFEKSI PERNAFASAN

          Hingga kini penyakit infeksi masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang utama di Indonesia. Untuk mengatasi hal ini diperlukan terapi anti mikroba yang tepat berdasarkan biakan kuman dan uji kepekaan anti mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini memerlukan waktu beberapa hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut pasien diberi terapi anti mikroba secara empiris. Terapi empiris adalah terapi yang dimulai pada penderita yang sakit karena terinfeksi yangh diduga oleh kuman yang biasanya menjadi penyebab. Pemberian anti mikroba secara empiris dilakukan berdasarkan data Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba yang diperoleh dari waktu sebelumnya.

          Terapi empirik pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN merupakan hal mendasar. Keadaan ini disebabkan karena :

• Test diagnostik memiliki keterbatasan dimana etiologi spesifik hanya terdapat pada setengah penderita.
• Memungkinkan dilakukan karena bakteriologis dapat dirediksi berdasarkan beratnya penyakit pneumonia, umur, faktor komorbid dan pola epidemiologi.
• Agar efektif terapi antibiotik harus cepat dan tepat
• Pada penelitian didapatkan keadaan INFEKSI SALURAN PERNAFASAN berat yang membaik dengan pemberian awal antibiotik spektrum luas secara empirik namun hasil akhir tidak meningkat dengan diidentifikasinya patogen spesifik sebagai penyebab.;

Prediksi Patogen Penyebab

          Hal mendasar pada empirik terapi adalah patogen penyebab dapat di prediksi dan merupakan petunjuk terhadap seleksi antibiotik.

          Agen penyebab terutama Streptococcus pneumonioae. Pada orang tua dan perokok Hemophilus influenzae sering menjadi etiologi. Pada orangtua pertumbangkan pula aspirasi (sering tenang) dan organisme anaerob harus dicurigai. Patogen atypical dan virus sering pada anak muda dan sehat. Pada orangtua dengan penyakit kronis gram negatif banyak menjadi penyebab dan pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN berat pikirkan adanya infeksi Pseudomonas aeruginosa. Pada pneumonia paska influensa, diabetes dan gagal ginjal pikirkan Staphilococcus aureus.

          Pada S. pneumonia yang resisten sedang  terhadap penisilin diberikan penisilin dosis tinggi dan sefalosporin genersi ketiga. Resistensi penisilin dipikirkan pada keadaan terapi antibiotik 3 bulan kebelakang dan penderita debil serta penyakit imunosupresif.

POLA KUMAN SALURAN PERNAFASAN DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIK

Data kuman ini diambil dari data kuman yang ada di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RS Persahabatan, dan RS Kangker Darmais sampai tahun 2001, dan dipublikasikan oleh Bagian Patologi Klinik FKUI Jakarta 2002.

Saluran Nafas Atas

Sampel diambil dari Laring dan Faring, data disajikan berdasarkan kuman yang dominan dan antibiotik yang sensitif :

Tabel 2. Pola Kuman Saluran Nafas Atas

No.	Kuman	Antimikroba
1	Klebsiella pneumoniae (54,5%)	Cephalosporin – III Gentamicin Cotrimoxazol
2	Moraxella catharrhalis (26,5%)	Cephalosporin – III Azitromicin Gentamicin
3	Escheria coli (19%)
4	Staphylococcus aureus

Saluran Nafas Bawah

Permasalahan pada saluran nafas bawah adalah teknik pengambilan spesimen. Cara yang dianggap paling baik untuk memperoleh spesimen kuman adalah aspirasi transthorakal, tetapi cara ini sangat invasif. Cara lain adalah dengan sikatan bronkus, tetapi cara ini sulit dan hanya dilakukan pada kasus dimana respon terapi buruk. Cara non invasif yang sering dilakukan adalah menggunakan spesimen berupa sputum yang dibatukkan, sayangnya angka kontaminasi cukup tinggi.

Tabel 3.  Pola Kuman Saluran Nafas Bawah (Pneumonia)

No.	Kuman
1	Klebsiella pneumoniae
2	Actinobacter
3	Pseudomonas
4	Staphylococcus
5	Streptococcus

ICU (Intensive Care Unit)

Pemeriksaan sputum pada pasien di ICU menunjukan hasil yang berbeda baik pola kumannya dan sesitivitasnya.

Tabel 4. Pola Kuman Saluran Nafas pada Pasien di ICU

No.	Kuman	Antimikroba
1	Pseudomonas (33%)	Aminoglikosida
2	Klebsiella pneumoniae (22%)	Cephalosporin – III & IV
3	MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus aureus)	Vancomycin

Terapi Empirik dengan Antibiotik Spektrum Luas dan Hasilnya

Patogen penyebab tidak teridentifikasi lebih dari separuh kasus. Disisi lain patogen penyebab pada keadaan berat dapat diprediksikan. Untuk itu digunakan antibiotik spektrum luas utamanya makrolide intravena dan sefalosporin generasi kedua atau ketiga atau dengan agen beta laktam. Kondisi ini menurunkan angka kematian dan meningkatkan kelangsungan hidup.

REGIMEN SPESIFIK UNTUK TERAPI EMPIRIK INFEKSI PERNAFASAN

Obat dengan aktivitas anti pseudomonas :

Prinsip Terapi : dua anti pseudomonas

Aminoglikosid : Tobramycin, Netilmycin, Amikacin, Gentamicin

Cephalosposrin : Ceftazidime, Cefoperazone

Quinolon : Ciprofloxacin

Cephalosporin generasi IV : Cefepime, Cefpirome

Ticarcilin, Piperacilin

Monobactam : Aztreonam

Carbapenems : Imipenem

Obat dengan aktivitas anti gram negatif yang baik :

Clindamycin, Metronidazole, Chloramphenicol, Cefoxitin, Imipenem, Ampicilin Sulbactam, Amoxycilin asam Klavulanat, Penicilin dosis tinggi 

Obat yang aman digunakan pada penderita dengan penyakit Liver :

Aminoglikosid, Ampicilin, Cefuroxim, Ofloxacin, Penicilin G, Imipenem, Cephalexin, Cefoxitin.

Obat pilihan untuk aspirasi pneumonia :

Clindamycin

Metronidazole, Imipenem, Meropenem.

Diagnosis :

Preparat Gram, Kultur dan Resistensi test.

Tabel 5. Terapi Empirik berdasarkan Dugaan Kuman

Penyakit	Organisme	Empirik	Alternativ
Pharingitis	Grup A, C Streptoccus Coryne. Diphteriae	Penicilin V	Makrolide, cephalosporin, ampicilin-sulbactam
Sinusistis	Strep. Pneumoniae, Grup A. Strptococcus Staph. aureus	Amoxyciliin, Amoxycilin as. Clav.	TMP/SMX atau claritromycin atau cefuroxim
Bronkhitis	Mycop. Pneumoniae Virus, Chlamidia Pneu. Bordetella pertusis	Eritromisin
Aspirasi Pneumonia	Mixed bakteri oropharink dan anaerob	Clindamycin	Penicilin G
Pneumonia CAP	S. pneumoniae, Klebs. Pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus, C. pneumoniae, H. Influenza, Legionella, virus	Makrolide atau Levofloxacin	Vankomycin ditambah  makrolide atau levofloxacin
Pneumonia HAP	S. aureus, MRSA	Pierasilin tazobactam, dan gentamicin	Imipenemm atau meronem tambah gentamicin.
Cystic Fibrosis	Pseudomonas aeriginosa, S. aureus	Nafcilin, atau tobramisin dan ceftazidime,	Piperasilin, atau tobramisin.

(Manual of Antibiotics and Infectious Diaseases, Treatment & Prevention, 9^th ed)

2002, Lippincott Williams & Wilkins.

Tabel 6. Kegunaan Antibiotik berdasarkan jenis kuman

No.	Obat	Gram (+)	Gram (-)	Anaerobik	Keterangan
Penisilin biasa
1	Penisilin Natural	+++	-	++	Spektrum luas
Penisilinase – Resistant Penisilin
1	Oxacilin	++	-	+	Spesifik untuk : Staph. Aureus
2	Flucloxacilin	++	-	+
Glycopeptide
1	Vancomycin	+++	-	1/2	Spesifik untuk : Staph. Aureus & Enterococcus
Aminopenisilin
1	Amoxisilin	++	++	-	Spektrum luas
2	Ampisilin	++	++	-
3	Amox asam Clavulanat	++1/2	++1/2	++1/2	Baik untuk infeksi dengan kuman anaerob
4	Ampi Sulbactam	++	++	++1/2
Penisilin dengan aktivitas anti pseudominas :
1	Piperasilin/ Tazobactam	++	++1/2	+	Antipseudomonas
Monobactam
1.	Aztreonam	-	+++	-	Sebagai pengganti aminoglikosida pd Renal Failure
Carbapenem
1	Imipenem-Cilastin	+++	+++	+++	Harga Mahal
2.	Meropenem	+++	+++	+++
Makrolide
1	Erytromicin	++1/2	+1/2	+	ESO : GI upset
2	Azytromicin	++1/2	++	+1/2
3	Clarytromycin
4	Roxytromisin
5	Diritromycin
No.	Obat	Gram (+)	Gram (-)	Anaerobik	Keterangan
Tetracyclin
1	Doxyciclin	++	++	+1/2
2	Tetracyclin
Aminoglikosid
1	Amikacin	+	+++	-	Anti Pseudomonas
2	Gentamicin
3	Tobramicin
4	Netilmicin
5	Streptomycin				OAT
Quinolon
1	Ciprofloxacin	+	+++	-	Terbaik untuk Pseudomonas
2	Norfloxacin				Severe UTI
3	Ofloxacin
4	Fleroxacin
5	Pefloxacin
6	Rosoxacin
7	Sparfloxacin	++	++	+
New Fuoroquinolon
1	Levofloxacin	++	+++	+	Aktivitas anaerobik lebih baik
2	Gatifloxacin
3	Moxifloxacin
Generasi I Cephalosporin
1	Cephalexin	+++	-	-
2	Cefazolin
3	Cefalotin, Cephradine
Generasi II Cephalosporin
1	Cefuroxim	++1/2	++	+
2	Cefoxitin	++	++	++1/2	Baik untuk anaerob
3.	Cefaclor, Cefprozil, Cefotiam, Cefamandole
No.	Obat	Gram (+)	Gram (-)	Anaerobik	Keterangan
Generasi III Cephalosporin
1	Ceftriaxone	++	+++	++	Baik untuk MDR typhoid
2	Ceftazidime				Baik untuk antipseudomonas
3	Cefotaxim				Baik untuk meningitis
4.	Cefetamet, Ceftibuten, Cefixime, Cefoperazone, Ceftizoxime
Generasi IV Cephalosporin
1	Cefepime	+++	+++	++	Baik untuk strain bakteri resisten
2	Cefirome
Obat Golongan lain
1	Clindamycin	++	-	+++	Baik untuk anaerob
2	Chloramphenikol	++1/2	++1/2	++1/2	DOC Typhoid
3	Co Trimoxazol	++1/2	++1/2	-
4	Metronidazole	-	-	++1/2	Untuk anaerob

Keterangan :

- = Tidak ada aktifitas pada mikroorganisme + = Aktifitas cukup pada mikroorganisme ++ = Aktifitas baik pada mikroorganisme +++ = Aktifitas sangat baik pada mikroorganisme

Sedangkan apabila kuman penyebab sudah diketahui berdasarkan hasil kultur maka kita perlu untuk menyesuiakan perubahan terapi berdasarkan Drug of Choice kuman tersebut.

Tabel 7. Drug Of Choice Antibiotik berdasarkan Biakan Kuman

Bakteri	DOC	Alternativ
Moraxella catarrhalis	Co-Amoxiclav Cefalosporin Trimethoprim Sulfametoksazole	Makrolide, Fluoroquinolon
Gram Positif Kokus
Pneumokokus Strep. Pneumoniae	Penicilin G	Amoxyxilin, Erytromisin, Cephalosporin, Vancomycin
Streptokokus Pyogenes, hemolitikus grup A,B, C, G, F.	Penisinil G atau V Ditambah Gentamisin	Semua Beta Laktam, Makrolide
Streptokokus Viridans	Penicilin G + Aminoglikosida	Cephalosporin I, Vancomycin
Staphylococcus Aureus, Methicilin Resistant	Vancomycin	Trimetropim Sulfametoksazole
Staphilococus non Penisilinase	Penicilin G	Cephalosporin I, Vancomycin
Staphilococcus Penisilinase	Penisilinase resistant Penisilin	Vancomycin, Cephalosporin, Clindamycin, Co-Amoxyclav, Ampicilin Sulbactam
Gram Negative Batang
Haemophilus Influenza	Cefotaxim, Ceftriaxone	Imipenem, Ampicilin, Chloramphenocol
Klebsilellae pneumoniae	Cephalosporin III	Ciprofloxacin, Ofloxacin, Aminoglikosides.
Legionella sp	Azitromisin, Ciprofloxacin	Claritromisin
Pseudomonas Aeriginosa	Aminoglikoside + Antipseudomonal penisilin	Ceftazidime + Aminoglokoside atau ciprofloxacin Imipenem + Aminoglokoside atau ciprofloxacin
Pseudomonas Pseudomallei	Ceftazidime	Chloramphenicol, Tetraciclin, Trimetropim Sulfametoksazole, Co-Amoxiklav
Pseudomonas Mallei	Strptomycin + Tetraciclin	Chloramphenicol + Tetraciclin
Spirochetes :
Mycoplasma Pneumoniae	Azytromycin, Claritromycin, Erytromycin	Doxycycline
Chlamydia Pneumoniae	Doxyciclin	Eritromycin, Claritromycine, Ciprofloxacine.

Farmakologis Antibiotik

Ceftriaksone

Efek samping :

Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan

General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,

Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus

GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim

Renal : peningkatan BUN transient

Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia

Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain

Ceftazidime, Cefotaxime, Ceftizoxims, Cefoperazone

Efek samping :

Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan

General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,

Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus

GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim

Renal : peningkatan BUN transient

Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia

Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain , False (+) untuk glukosa urine, False (+) Commbs Test

Clarithromycin, Azithromysin

Efek samping :

Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan

Kulit : Rash, Urtikaria, Photosensityfity

GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, dispepsia

CNS : Confuse, Tinitus, tremor, insomnia, vertigo

Interaksi Obat : Meningkatkan konsentrasi CPZ teofilin ranitidin dan omeprazole dalam serum.

Quinolone

Efek Samping :

CNS : nyeri kepala

Interaksi obat :

Menginhibisi metabolisme dari teofilin

Antacid dan sucralfat menghambat absorpsi

Golongan penisilin

Efek samping :

General : Anafilaksis, serum sikness, nephritis, drug fever,

Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus

GI : Mual, muntah, diare

Renal : intertitial nephritis

Hematologis : Anemia hemolitik pada dosis tinggi

Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi

Clindamycin

GI : Diare, Colitis

Hepatotoxic : bila disuntikan IM meningkatkan SGOT

Interaksi obat : Antagonis eritromycin

Imipenem

Efek samping :

General : Drug Fever

Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, edema, peradangan pada tempat suntikan

Kulit : Rash, Urtikaria, pruritus

GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, colitis

CNS : Somnolen, Kejang

Interaksi Obat :

Dengan gansiklovir dapat menyebabkan kejang

Trimetroprim Sulfamethoxazole

Efek samping :

General : Kern Ikterus

Kulit : Dermatitis, Steven Johnson Syndrome,

GI : Mual, muntah

Renal : ATN

Hematologis : Agranulositosis, Trombositopenia, Anemia Hemolitik pada insufisiensi G6PD, Anemia defisiensi asam folat, Leukopenia pada AIDS

Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi

sumber : http://febriirawanto.blogspot.co.id/2011/12/prinsip-penggunaan-antibiotik.html